Invaginasi

Berasal dari 2 patahan kata :

In : masuk

Vaginasi : selubung / sarung

F Merupakan suatu keadaan masuknya segmen usus proksimal ke segmen bagian distalnya dan biasanya berakhir sebagai obstruksi usus strangulasi (timbul sumbatan pada saluran cerna)

Predileksi umur :

Bisa terjadi pada semua umur bahkan intrauterine " terdeteksi mungkin setelah lahir

70 % nya terjadi pada usia dibawah 1 tahun ( 3 – 10 bulan )

Predileksi seks:

Laki – laki lebih sering dibandingkan wanita ( 4 : 1 )

Predileksi tempat:

Lebih dari 95 % terjadi pada daerah ileocaecal, tempat lainnya jarang terjadi.

Biasanya gejala yang timbul pada usus halus lebih berat daripada yang terjadi di kolon

Etiologi

K 90 % idiopatik, diduga karena terjadi penebalan dinding usus ( khususnya ileum ) F bayi

K 10 % kasus ini berhubungan dengan adanya polip, kista, divertikulum meckel, nodul ektopik pancreas dan neoplasma (leiomyoma/ leiomyosarcoma) F dewasa

Patogenesis (invaginasi ileocaecal)

Peradangan viral pada saluran napas/ cerna menyebabkan terjadinya hyperplasia kelenjar getah bening ileum terminal sehingga dinding usus menebal dan akhirnya terjadi invaginasi ileocaecal lalu usus ini akan masuk dan naik ke colon ascendens. Lama – kelamaan bisa menimbulkan nekrosis iskemik ( gangrene ) karena beberapa mekanisme seperti terjepitnya/ tertekannya bagian usus dalam invaginasi menimbulkan strangulasi ( tersumbatnya akibat penyempitan ) dan stasis vena sehingga timbul edema. Selanjutnya terjadi ekskresi mucus yang berlebihan dan pecahnya vena sehingga terjadi rembesan darah dari usus yang terjepit. Dan timbullah komplikasi berupa perforasi dan peritonitis yang bisa mengarah ke kematian.

Bahwa terjadi obstruksi pada usus bagian proksimal

Invaginasi pada anak-anak/ bayi

Umumnya bayi dalam keadaan sehat dan gizi yang baik.

Biasanya invaginasi ini akan didahului oleh peradangan (infeksi) pada saluran nafas bagian atas, seperti rhinitis.

Pada tahap awal serangan:

Gejala strangulasi timbul dengan ciri khas berupa nyeri perut hebat yang tiba-tiba pada anak yang sebelumnya kelihatan sehat. Bayi/ anak tersebut akan menangis kesakitan saat serangan dan kembali normal diantara serangan ( sering dan menetap ) + ada rangsangan muntah terhadap makanan & minuman yang ditelan.

Anak akan merasa gelisah pada saat timbul serangan kolik. Sedangkan diluar serangan anak kelihatan sehat dan dapat bermain. Pada saat nyeri perut, lututnya ditekuk ke atas disertai menangis yang keras karena kesakitan. Apabila terus dibiarkan anak bisa menjadi lemah, temperature tubuh meningkat, perut kembung, muntah – muntah, pernafasannya merintih dan shok. Beraknya bervariasi kadang sedikit, malahan ada yang tidak bisa berak. Berak darah umumnya timbul setelah 12 jam (tapi tidak smua kasus seperti ini)

Beberapa jam kemudian:

Tanda obstruksi belum ada, tapi sudah terdapat berak darah segar + lendir " red currant jelly ( dari intusepsi yang tertekan )

Pada palpasi abdomen di bagian kanan/ kiri atas teraba massa yang umumnya berbentuk seperti pisang ( silinder/ sosis )… tapi pada bagian kanan bawah abdomen kosong.

Pada keadaan lanjut ( > 24 jam )

Muncul tanda obstruksi usus berupa distensi abdomen ( perut buncit, terlihat kontur dan peristaltic usus ), muntah hijau/ fekal, sedangkan massa intra-abdomen tidal lagi teraba. Pada pemeriksaan colok dubur mungkin teraba ujung invaginat seperti porsio uterus (pseudoporsio) jika invaginasinya panjang hingga mencapai daerah rectum " sarung tangan tidak ada feses, cuma berlendir dan darah. Tanda-tanda dehidrasi tergantung peningkatan suhu tubuh.

Gejala awal obstruksi muncul dalam 10 – 12 jam dan akan mencapai puncaknya setelah 24 jam.

Pseudoporsio harus di DD/ dengan prolapsus mukosa rectum, bedanya:

Invaginasi F terdapat invaginasi bebas dari dinding usus

Prolapsus F berhubungan secara sirkuler dengan dinding usus

Dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan jari di sekitar penonjolan untuk menentukan ada tidaknya celah terbuka.

Keterangan pada gambar perbandingan prolapsus mukosa rectum – invaginasi

1. Dinding rectum
2. Lumen rectum
3. Lumen usus/ invaginatum
4. Sfingter anus
5. Mukosa prolaps rectum yang menonjol dari anus dengan udem berat
6. Batas antara kulit anus dan mukosa rectum tertutup
7. Invaginatum yang menonjol keluar dari anus; tampak udem berat
8. Celah sirkuler pada pemeriksaan rectal dengan telunjuk

Untuk melakukan diagnosa dapat dengan:

ù Gejala klinis yang khas pada penderita

ù Pemeriksaan fisik :

Palpasi Ü massa dengan batas jelas berbentuk seperti sosis

Colok dubur Ü jika ada indikasi invaginasi masuk jauh ke rectum (pseudoporsio) dan untuk memeriksa faeces

ù Pemeriksaan radiologi ( sebagai diagnosa pasti )

Menggunakan barium enema sehingga tampak sumbatan lebih jelas

Penggunaan barium enema bisa sebagai alat Bantu diagnostic dan juga sebagai terapi. Bila untuk diagnostic, hanya digunakan bila ada keraguan dalam mendiagnosa. Sedangkan bila untuk terapi, barium enema dengan menggunakan prinsip tekanan hidrostatik untuk mendorong usus yang masuk - kembali ke arah proksimal

Pada pemeriksaan enema barium tampak suatu “filling defect” atau “cupping” pada bagian akhir dari kontras dan kontras dapat terlihat sebagai garis lurus pada daerah lumen usus yang terjepit serta gambaran lingkaran – lingkaran tipis “coil spring appearance” dari intuseptum, terutama pada saat pengeluaran kontras.

Penatalaksanaan pasien:

1. Pemasangan sonde ( u/ dekomposisi & cegah aspirasi ) dg memasang IVFD dan selang nasogastrik
2. Reduksi invaginasi === dengan tindakan konservatif dan operatif

Cara konservatif "

1. Reposisi hidrostatik

Menggunakan barium enema yang menggunakan prinsip tek. hidrostatik, dimana akan tampak gambaran “cupping dan coiled spring” yang menghilang bersamaan dengan terisinya ileum oleh barium. Reduksi ini dikatakan berhasil bila barium cukup jauh mengisi ileum atau tampak jendela kolon.

Syarat penggunaan :

€ Keadaan umum baik

€ Tidak ada gejala dan tanda rangsang peritoneum

€ Anak tidak dalam keracunan

€ Tidak terdapat obstruksi usus ( tidak ada distensi abdomen yang hebat, tanda peritonitis, dan demam tinggi )

Cara penggunaan:

ñ Tekanan hidrostatik tidak boleh melewati satu meter air

ñ Tidak boleh melakukan pengurutan dan penekanan di perut pada waktu mereposisi

ñ Pemberian secara per rectal

Kontra indikasi : peritonitis

2. Reposisi pneumostatik

z Lebih aman dan hasil lebih baik

z Menggunakan tekanan udara

Cara operatif "

Melakukan reposisi manual mendorong invaginatum tersebut dari oral ke arah sudut ileocaecal agar kembali ke posisi semula…. Harus dilakukan hati-hati tanpa tarikan dari arah proksimal

Syarat :

◊ Tanda obstruksi usus jelas

◊ Terapi dengan barium enema gagal

◊ Tanda peritonitis

◊ Demam dengan suhu badan tinggi

◊ Tidak ada toksis

Tindakan ini dilakukan bila terjadi iskemik dan dengan reseksi usus halus

Invaginasi pada orang dewasa

Lebih sering simptomatik daripada yang idiopatik

Dengan etiologinya, a.l. polip/ tumor, divertikulum meckel yang terbalik masuk ke lumen usus, kelainan vaskuler, limfoma

Untuk diagnosa dapat dilakukan dengan :

A. Pemeriksaan gejala klinis ( bergantung letak ujung invaginasi )

6 Kolik perut + mual dan muntah

6 Obstipasi ( tidak ada flatus )

6 Oliguria

6 Perut kembung

6 Hiperperistaltik

6 Meteorismus/ timpani pada perkusi

6 Dehidrasi

B. Foto polos abdomen

Dengan mengamati permukaan cairan di berbagai kelok usus halus yang lebar untuk melihat adanya kelainan pada usus.

Terlihat gambaran distribusi udara yang tidak merata, tidak ada udara pada abdomen kanan dan usus besar. Pada kasus lanjut, tampak tanda obstruksi usus seperti “air fluid level” pada usus halus yang mengalami dilatasi dan usus besar yang kosong.

Pemeriksaan ini membantu menegakkan diagnosis, tetapi gambaran foto yang normal tidak menyingkirkan diagnosis intususepsi

Tata laksana

N Pemakaian obat penenang & penahan sakit F phenobarbital / valium

N Pemasangan sonde lambung, penderita dipuasakan

N Tindakan rehidrasi (iv) untuk memperbaiki keseimbangan elektrolitnya

N Pada obstruksi parsial/ karsinomatoris abdomen perlu dilakukan tindakan pemantauan & konservatif tentang penyakit ini

N Tindakan operatif, bila terjadi strangulasi, obstruksi lengkap, hernia inkaserata, tidak ada perbaikan pada pengobatan konservatif.

Terapi tidak mungkin dilakukan dengan melakukan reposisi hidrostatik karena jarang berupa invaginasi ileosaecal dimana invaginatum tidak masuk sampai ke kolon dan jika dilakukan dengan cara ini penyebab polip/ tumor lainnya tidak dihilangkan terlebuh dahulu.

Kesimpulan

Gejala dan tanda invaginasi terkadang tidak khas pada bayi sehat

Perlu diperhatikan pada bayi dengan gejala gastroenteritis + tanda obstruksi usus, dan perdarahan per rectal (+/-)

Pada anak-anak dengan malnutrisi bisa timbul serangan tanpa rasa sakit , tanpa tanda obstruksi, tetapi invaginatum dapat mengalami prolapsus melalui anus (DD/ prolapsus rectii)

Penyebab kematian pasca bedah:

N Deplesi air dan elektrolit

N Persiapan pasien tidak optimal

N Dilakukan pada bayi yang mengalami dehidrasi dan suhu tinggi

N Penderita meninggal dengan hipertensi – kejang dan akhirnya kegagalan fungsi organ dalam/ nafas.

Invaginasi yang tidak diobati hamper selalu berakibat fatal sebab perjalanan penyakit ini tergantung pada waktu. Pada umumnya jika koreksi dilakukan sebelum 24 jam akan memberikan hasil yang baik, tetapi bila lebih dari 48 jam angka kematiannya akan lebih tinggi.

Menurut laporan kasus jarang timbul kekambuhan bila dilakukan operasi dan kekambuhan ini lebih sering terjadi (10% semua kasus invaginasi) pada penatalaksanaan yang hanya dengan melakukan foto cairan saja ( barium enema ).

Lampiran

Pemeriksaan radiology juga bisa dilakukan dengan USG, intususepsi sering terlihat sebagai gambaran mata sapi “bull eye” atau sasaran “target like lesion”, yang mencerminkan potongan transversal dari segmen usus yang terkena.

Pada kehidupan 12 minggu intra-uterine terjadi penonjolan peritoneum melalui annulus inguinalis internus menuju ke skrotum melalui kanalis inguinalis. Penonjolan peritoneum ini disebut sebagai prosesus vaginalis. Pada 90 % anak, prosesus akan mengalami obliterasi sempurna kecuali bagian kecil yang menempel pada testis membentuk tunika vaginalis

Bila prosesus vaginalis tidak mengalami obliterasi secara keseluruhan maupun sebagian, maka akan terjadi beberapa anomaly, yaitu

Hernia scrotalis, terjadi patensi sempurna

Hernia inguinalis, terjadi obliterasi pada bagian distal namun paten pada bagian proksimal

Hidrokel, terjadi obliterasi tidak sempurna dan terdapat daerah kecil yang terbuka pada cincin dalam sehingga cairan dari rongga peritoneal akan turun. Bila cairan masuk ke tunika vaginalis dapat terjadi hidrokel komunikans atau terisolasi. Bila cairan berkumpul setinggi funikuli disebut hidrokel funikuli.

Reseksi usus halus

Indikasi :

Iskemia, infark mesenterium, nekrosis, divertikulum meckel, trauma usus halus, obstruksi usus halus ( misalnya karena tumor sekunder, intusepsi, dll )

Prinsip penatalaksanaan reseksi usus halus

Reseksi usus sebanyak mungkin sampai mendapat bagian usus yang sehat, anastomosis yang telah selesai dikerjakan terlihat buram dan tidak membaik, lakukan reseksi lagi dan ulang anastomosis. Jangan tempatkan klem oklusif pada mesentrerium.

Diverticulum Meckel

Merupakan regresi yang kurang sempurna pada ductus omfalokel mesenterious/ bagian intrabadomen dari ductus vitelinus

Berupa sebuah kantung seperti usus buntu yang mulutnya besar biasanya terdapat di ujung usus halus. Kelainan ini cukup sering dijumpai ( 2-3 % ), laki – laki lebih banyak dijumpai terutama 2 tahun pertama kelahiran.

Normalnya tanpa gejala (asimptomatik) kecuali jika terjadi diverticulitis akibat inflamasi, borok, obstruksi, dll.

Gejala:

perdarahan massif tanpa nyeri karena erosi mucosa

Komplikasi:

N Intusepsi ( obstruksi )

N Volvulus

N Hernia interna

N Ulcus ( pengaruh pepsin )

N Anemia defisiensi besi

Terapi:

◊ Koreksi shock hipovolemik dengan transfuse elektolit dan atasi infeksi jika terjadi inflamasi dan tanda obstruksi (+)

◊ Diverticulektomi ---- jika belum ada perforasi

DD/ appendicitis akut ( keluhan dan tanda mirip, tapi letak nyeri berbeda )

Tomb intusepsi/ invaginasi

Suatu kedaruratan bedah pada bayi dan anak ( ♂ : ♀ == 2 : 1 )

Etiologi:

ñ Polip usus

ñ Duplikasi ileum

ñ Granuloma ileum

ñ Purpura Henoch Schonlein

ñ Infeksi adenovirus

Tempat yang paling sering kena:

ñ Iliocaecal

ñ Ilioilial

ñ Iliokolika ( dan ilio-iliokolika paling sering )

ñ Kolokolika

Jepitan pada awal kejadian bisa menimbulkan “Currant Jelly Stool”, dan jika sudah lama menimbulkan gangrene.